Какие витамины прошли клинические испытания
Такое впечатление, что нынче только ленивый не пьет поливитамины…
В связи с этим разъясняю.
Поливитаминные препараты по сути дела не являются лекарственными средствами. Они точнехонько подпадают под определение пищевых добавок, поскольку лечебный эффект от их приема не подтверждается специальными исследованиями. Однако отдавать эти препараты на откуп пищевой промышленности, как это еще недавно делалось в Европе, было бы опрометчиво в связи с тем, что витаминные препараты далеко не безвредны.
В наше время врачи практически не сталкиваются с алиментарными (=из-за отсутствия в пище) авитаминозами типа цинги или бери-бери, красочно описанных в школьных учебниках. Авитаминозы, конечно, встречаются, но не потому, что витаминов не достает в нашем обычном рационе, а потому, что при ряде заболеваний они могут не вырабатываться в организме или не усваиваться из пищи.
Например, определенными генетическими дефектами может быть обусловлен дефицит витамина Д у ребенка. Бывают и смешанные дефициты, как при злоупотреблении алкоголем, когда развивается дефицит тиамина = витамина В1 (что-то вроде той самой бери-бери). Дефицит тиамина играет ключевую роль в развитии всего симптомокомлекса поражения центральной и периферической нервных систем у алкоголиков. Авитаминоз В1 развивается и по диетическим причинам (получая большое количество калорий с этанолом, алкоголик не желает ничего есть и попросту голодает), и, что даже важнее, из-за нарушения всасывания тиамина в кишечнике. Поэтому при острых алкогольных психозах и полинейропатиях таким больным вводят раствор тиамина парентерально.
На все это мне часто возражают: мол, алиментарных авитаминозов, да, мы не видали, но ведь могут быть и гиповитаминозы. В связи с этим у меня возникает встречный вопрос: а что это такое? Я не отрицаю возможность такого состояния, но где его клинические критерии, т.е. как мне это состояние выявить, чтобы рекомендовать пациенту попить витаминов? А вот на это ответов попросту нет.
В связи с этим заходим с другого боку.
Безудержное лобби производителей витаминов, работающее на протяжении уже нескольких десятков лет, подсадило на поливитаминные добавки немало народу. Так что должно уже быть известно, действительно ли прием поливитаминов укрепляет здоровье и продлевает в конечном итоге жизнь?
И действительно исследования такие проведены и результаты их известны. Однако неспециалист вряд ли способен перелопатить уйму таких работ, да еще критически оценить их качество. Более того, редко какой практический врач на это способен. Поэтому клиницистам и их пациентам давно уже пора руководствоваться выводами мета-анализов.
Мета-анализ – это критический обзор большого количества клинических исследований. Группа специалистов собирает всё, что имеется на сегодняшний момент, отсеивает некачественные работы, перепроверяет подсчеты и выводы качественных и складывает все за и против. В итоге мы получаем самый доказательный в современной медицине вывод: средство/метод эффективно, неэффективно, данных для суждений недостаточно. Для простоты понимания скажу, что вывод мета-анализа для врача и ученого — это что-то вроде постановления Верховного суда. Конечно, и Верховный суд может заблуждаться, но в доказательной медицине заключение мета-анализа является приоритетным по сравнению с любыми другими публикациями и суждениями. А крупнейшей в мире организацией, систематизирующей мета-анализы является Международное Кохрановское Сотрудничество.
И дабы не пороть отсебятины, рассказываю, о чем нам говорят мета-анализы по витаминам:
ЗАБЛУЖДЕНИЕ №1: Доказано, что витамин С помогает предотвращать и лечить ОРВИ (простуды и грипп).
ВЫВОДЫ АВТОРОВ МЕТА-АНАЛИЗА «Витамин С для профилактики и лечения ОРВИ», 2007.(ссылка):
«Добавление витамина С в пищу не снижает заболеваемости ОРВИ в общей популяции, что не позволяет рекомендовать его для рутинной профилактики. Витамин С может быть полезным для лиц, подверженных кратковременным тяжелым физическим нагрузкам. Несмотря на то, что ряд исследований показал, что профилактический прием витамина С немного сокращал и облегчал течение простуды (ОРВИ), назначение витамина при появлении первых симптомов было неэффективным. Рекомендуется провести дополнительные клинические рандомизированные плацебо-контролируемые испытания.»
Справка:
Когда теории Лайнуса Полинга о пользе сверхдоз витамина С не подтвердись клиническими исследованиями (не профилактировались ни простуда, ни рак), стали накапливаться обратные данные — о вреде чрезмерного увлечения аскорбинкой.
В связи с этим в 1996 г. Норвегия принимает закон, запрещающий производить таблетки и капсулы, содержащие больше 250 мг аскорбиновой кислоты. За Норвегией в 1997 г. последовали Финляндия и Германия. В 2005 г. Европейский суд постановил ограничить дозировки препаратов витамина С во всех странах Евросоюза и запретил применять к этим препаратам формулировки рекомендаций со словами «лечит», «излечивает», «продлевает жизнь» (источник). Появились законодательные акты, запрещающие рекламу любых витаминов в качестве лекарств против конкретных заболеваний, если на то не было серии подтверждающих клинических испытаний. Эти законы серьезно ударили по производителям множества пищевых и фармакологических компаний. Поскольку ранее витаминные препараты классифицировались в ЕС как пищевые добавки, для их поступления в коммерческую продажу не требовалось никаких клинических испытаний.
ЗАБЛУЖДЕНИЕ №2: Чтобы жить долго и счастливо надо всем принимать витамины-антиоксиданты!
ВЫВОДЫ АВТОРОВ МЕТА-АНАЛИЗА «Добавление антиоксидантов в пищу с целью продления жизни у здоровых лиц и пациентов с различными заболеваниями», 2008 год (ссылка):
«Мы не обнаружили доказательств в поддержку обогащения антиоксидантами пищи как для первичной (у здоровых), так и для вторичной (при имеющихся заболеваниях) профилактики. Витамин А, бета-каротин и витамин Е при определенных обстоятельствах могут сокращать продолжительность жизни. Будущие рандомизированные испытания могли бы дать оценку потенциальной эффективности витамина С и селена для первичной и вторичной профилактики. При таких испытаниях следует тщательно отслеживать потенциальный вред от приема. Добавки к пище с антиоксидантами следует считать медицинскими товарами и тщательно оценивать их безопасность для здоровья, прежде чем допускать к продаже.»
По маленьким детям, проживающих в условиях дефицита витамина А, выводы более утешительны (ссылка):
«Добавление витамина А в пищу сокращало смертность у детей в возрасте от полугода до 5 лет и мы рекомендует широкое применение этой практики в регионах дефицитных по витамину А. В дальнейших исследованиях такого рода у детей до 5 лет нет необходимости, однако требуются сравнительные исследования различных доз и лекарственных форм.»
Сразу оговорюсь, что при нормальном питании детей в России дефицита в витамине А не наблюдается.
РЕЗЮМЕ:
Как видите, не все теории подкрепляется практикой. При том, что определенные витамины и препараты на их основе действительно эффективны для лечения целого ряда заболеваний, целесообразность обогащения ими диеты
здорового человека, не входящего в группы риска (см. Часть 2), не подтверждается исследованиями. В то же время достаточно хорошо доказан вред от избыточного применения некоторых витаминов.
Поэтому на сакраментальный вопрос, заданный вначале этой заметки, я отвечаю так: если вы не питаетесь одной лишь солониной и не страдаете заболеваниями, для лечения которых необходимо использовать препараты витаминов, пить поливитамины вам ни к чему. А сэкономленные денежки потратьте лучше на свежие и качественные продукты питания себе и своим детям.
Источник
Кратко. Для лечения COVID-19 Минздрав допускает по решению врачебной комиссии применять как минимум восемь препаратов: гидроксихлорохин, хлорохин, мефлохин, азитромицин, лопинавир и ритонавир, а также интерфероны и умифеновир. У большинства препаратов есть своя «специализация»:
- Гидроксихлорохин и мефлохин рекомендованы для профилактики людям, находящимся в очаге заражения, или после единичного контакта с инфицированным человеком.
- При легких и средне-тяжелых формах COVID-19 у пациентов до 60 лет и без сопутствующих хронических заболеваний Минздрав рекомендует использовать хлорохин, гидроксихлорохин или мефлохин, либо рекомбинантный интерферон альфа в сочетании умифеновиром.
- При средне-тяжелых формах заболевания, когда пневмония не сопровождается дыхательной недостаточностью, пациенты старше 60 лет или имеют хронические заболевания, рекомендуется применять гидроксихлорохин или мефлохин с антибиотиком азитромицином, либо лопинавир+ритонавир в сочетании с интерферонами.
- При средне-тяжелой и тяжелой форме в том числе на фоне пневмонии с дыхательной недостаточностью в схему лечения могут быть добавлены тоцилизумаб, барицитиниб или сарилумаб — с целью подавления цитокинового шторма.
Что известно об этих препаратах?
Хлорохин
Что за препарат? Создан для лечения малярии, некоторых других протозойных инфекций, а также системных заболеваний соединительной ткани — ревматоидного артрита и красной волчанки. Механизм действия хлорохина против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца. В опубликованных Минздравом данных перечисляются несколько вариантов его воздействия на COVID-19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации.
Какие особенности? Хлорохин обладает кардиотоксичностью, то есть может вызывать осложнения для сердечно-сосудистой системы. В марте в Бразилии начался эксперимент по тестированию хлорохина на пациентах с коронавирусом. 81 человек с диагностированным COVID-19 или с подозрением на инфекцию ежедневно получал хлорохин в высоких или низких дозах. Результаты лечения хотели оценить через 28 дней. Однако уже через 13 дней 6 из 40 пациентов в группе с низкой дозой хлорохина скончались (т.е. 15%), а в группе в высокой дозой умерли 16 из 41 пациента (39%). Кроме того, у пациентов в группе с высокими дозами чаще возникали проблемы с сердцебиением. «Несмотря на эти результаты, ряд других наблюдений не позволяют сделать категорический вывод о том, что высокие дозы хлорохина токсичны», — настаивают авторы исследования. Эксперимент завершили досрочно в апреле.
Гидроксихлорохин
Что за препарат? Создан для лечения малярии и некоторых заболеваний соединительной ткани. Схож по своему действию с хлорохином, но менее токсичен и имеет более выраженный противовирусный эффект.
Для усиления эффекта гидроксихлорохин могут назначать вместе с антибиотиком азитромицином. Глава московской скорой помощи Николай Плавунов, перенесший COVID-19, назвал «очень эффективной» схему лечения при которой он принимал гидроксихлорохин с азитромицином, а когда началась пневмония, добавил левофлоксацин, сообщала «Би-би-си».
Комбинация гидроксихлорохина и азитромицина «имеет шанс стать одним из величайших прорывов в истории медицины», писал президент США Дональд Трамп в Twitter в марте.
Какие особенности? Как и хлорохин, гидроксихлорохин обладает кардиотоксичностью. В конце апреля появились результаты тестирования гидроксихлорохина на 368 пациентах в американских больницах для ветеранов. Препарат неэффективен — к такому выводу пришли исследователи. В группе получавших гидроксихлорохин пациентов было зафиксировано даже больше летальных исходов (28%), чем среди тех, кто проходил стандартное лечение (11%), указали они. Лекарство имеет потенциально серьезные побочные эффекты, в том числе на сердцебиение, напоминают авторы отчета.
В конце апреля Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США предупредило о вероятности возникновения проблем с сердцем при приеме хлорохина или гидроксихлорохина. Риски возрастают, если эти лекарства комбинируются с некоторыми другими, например, антибиотиком азитромицином, а также среди пациентов с болезнями сердца и почек. Эффективность и безопасность препарата пока не доказаны, он только проходит клинические испытания, напомнили в FDA.
Кто поставляет препарат? Крупнейшим производителем гидроксихлорохина является Индия (торговое название «Плаквенил»). В конце марта власти этой страны запретили экспортировать препарат «во все страны без исключения». Однако через неделю президент США Дональд Трамп пригрозил Индии «возмездием» в том случае, если она не поставит в США уже заказанные 29 млн доз гидроксихлорохина. И уже на следующий день МИД Индии объявил, что власти ослабят экспортные ограничения: Индия отправит препарат всем соседним странам, зависящим от ее поставок, а также некоторым другим государствам, которые особенно серьезно пострадали от пандемии. А 7 апреля в эфире телеканала Fox News Трамп рассказывал, что США запасли «гораздо больше» 29 млн доз, о которых было известно ранее.
В России этот препарат также назначают пациентам с COVID-19. Так, 68 600 упаковок гидроксихлорохина бесплатно направила в Россию китайская компания «Шанхай Фармасьютикалс». А в апреле премьер-министр Михаил Мишустин поручил Национальному медицинскому исследовательскому центру кардиологии Минздрава передать полученный из КНР гидроксихлорохин российским клиникам, которые имеют дело с больными коронавирусом пациентами.
Мефлохин
Что за препарат? Мефлохин — еще один противомалярийный препарат. Его разработали в 1970-х годах для нужд американской армии, а еще через 10 лет вывели на массовый рынок. По данным Государственного реестра лекарственных средств, мефлохин в таблетках выпускает Научно-производственный центр «Фармзащита» Федерального медико-биологического агенства (ФМБА).
Какие результаты против коронавируса? В России исследованием эффективности и безопасности мефлохина для пациентов с COVID-19 занимается ФМБА. В апреле ФМБА сообщило, что в исследованиях, проведенных совместно с Научным центром микробиологии Минобороны, было доказано, что в культуре клеток мефлохин полностью блокирует негативное воздействие коронавируса SARS-CoV-2 (возбудителя COVID-19) в концентрации 2 мкг/мл. Эти данные сопоставимы с результатами, опубликованными китайскими учеными.
Предварительные результаты исследования у 347 пациентов, зараженных SARS-CoV-2, показали, что на фоне лечения мефлохином у 78% пациентов со средне-тяжелым состоянием отмечается положительная клиническая динамика, регресс или стабилизация изменений в легочной ткани. Все пациенты переносили мефлохин удовлетворительно, серьёзных нежелательных явлений не зарегистрировано, сообщали в ФМБА.
Научно-производственный центр «Фармзащита» ФМБА разработал схему лечения COVID-19 на основе мефлохина с учетом опыта Китая и Франции. Он препятствует репликации вируса и активации вызванного вирусом воспалительного ответа. «Фармзащита» предложила включить эту схему в методические рекомендации Минздрава.
Комбинация лопинавир+ритонавир
Что за препарат? Лопинавир+ритонавир используется для лечения ВИЧ-инфекции. Но он также способен подавлять активность коронавирусного фермента протеазы. До этого его использовали для лечения ближневосточного респираторного синдрома MERS-CoV.
Какие результаты против коронавируса? В исследовании с участием 199 пациентов лопинавир+ритонавир не показал статистически значимой эффективности по сравнению со стандартной терапией, но эта комбинация остается в клинических рекомендациях многих стран.
Кто его производит? Компания «Р-фарм» миллиардера Алексея Репика производит содержащий лопинавир и ритонавир препарат калетра. «Р-фарм» производит этот препарат в России в партнерстве с американской AbbVie. Как рассказывал Репик в интервью Forbes, компания продала 50 000 упаковок калетры для лечения COVID-19 стоимостью по 5000 рублей, это менее 1% выручки компании.
В России также зарегистрирован препарат лопирита (лопинавир + ритонавир) от компании «Изварино фарма».
Умифеновир
Что за препарат? Умифеновир (торговое название «Арбидол») применяется для лечения гриппа в ряде стран. В феврале Национальная комиссия по здравоохранению КНР включила арбидол, лопинавир+ритонавир, а также ряд других препаратов в список рекомендованных препаратов для противовирусной терапии при COVID-19. Но в середине апреля китайские специалисты из медицинского университета Гуанчжоу после испытания арбидола на 86 пациентах с протеканием болезни в легкой и средней форме пришли к выводу, что все-таки препарат неэффективен против нового вируса и имеет побочные эффекты. К аналогичному выводу они пришли и в отношении комбинации лопинавир+ритонавир.
В марте Федеральная антимонопольная служба;(ФАС) России признала январскую рекламу «Арбидола» нарушающей требования закона. В роликах на радио говорилось об эффективности лекарства в борьбе с COVID-19, но эта информация выходила «за пределы показаний, указанных в инструкции по его применению«, пояснил заместитель руководителя ведомства Андрей Кашеваров.
Мнение Минздрава. «Умифеновир применяется у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства его эффективности и безопасности», — говорилось в пятой версии временных методических рекомендациях Минздрава при лечении COVID-19, опубликованной 8 апреля 2020 года. При этом в методичке уточнялось, что препарат находится на стадии клинических испытаний. «У детей возможно применение препарата в возрасте старше 6 лет», — говорилось в документе.
Позже умифеновир был включен в список лекарств, возможных к назначению для взрослых. Список был опубликован 1 мая в презентации Минздрава, составленной на базе шестой версии рекомендаций от 28 апреля. Минздрав счел возможным применение умифеновира и у детей старше 6 лет, указав, что препарат противопоказан при беременности. В документе также появилась четвертая схема лечения заболевания в легкой форме путем применения умифеновира в сочетании рекомбинантным интерфероном альфа.
Сколько государство потратило на закупки препаратов?
По оценке «Ведомостей», за неполные четыре месяца этого года государство потратило почти 10 млрд рублей на закупки лекарств, помогающих бороться с COVID-19. Это в два раза больше, чем годом ранее. В основном контракты получали «Биотэк» (3,5 млрд рублей), основанная бывшим членом Совета Федерации Борисом Шпигелем, и «Р-фарм» Алексея Репика (3 млрд рублей).
Больше всего денег госструктуры потратили на лопинавир + ритонавир: 3,36 млрд рублей с начала 2020 года против 1,1 млрд за аналогичный период годом ранее. Из них 3,06 млрд рублей ушли в «Р-фарм» Репика, но в большей части контрактов указано, что лекарства необходимы для лечения СПИДа. Закупки гидроксихлорохина выросли в 1,9 раза, антибиотика азитромицина — в 4,6 раза, интерферонов (бета-1a и бета-1b) – более чем в 2 раза (c 2,3 млрд до 4,7 млрд рублей). Основной поставщик интерферонов (74%) – «Биотэк», на него пришлось 3,5 млрд рублей.
Что еще используют или собираются использовать для терапии COVID-19?
Фавипиравир («Авиган») используется при лечении гриппа. Препарат применяли для борьбы с лихорадкой Эбола. При использовании фавипиравира во время беременности высока вероятность рождения ребенка с различными отклонениями.
Фавипиравир был разработан японской корпорацией Fujifilm Holdings. Из-за побочных эффектов лекарство никогда не продавалось открыто на рынке, однако правительство Японии держит его запас на случай эпидемии гриппа. Сейчас его объемов хватило бы для лечения 2 млн людей с гриппом, либо 700 000 зараженных коронавирусом.
Клинические испытания препарата еще только проводятся. Япония уже объявила о планах в 3 раза увеличить его запасы с целью возможного применения для лечения пациентов с коронавирусом. По данным японского правительства, около 30 стран уже обратились к Токио с целью купить препарат.
Китайские медики заявили, что фавипиравир оказался эффективным у пациентов с коронавирусом. Представитель китайского министерства науки и техники Чжан Синьминь сказал, что фавипиравир «обладает высокой степенью безопасности и явно эффективен в лечении» в клинических испытаниях в Ухане и Шэньчжэне с участием 340 пациентов.
В России аналог фавипиравира собирается производить центр высоких технологий «Химрар» совместно с Российским фондом прямых инвестиций (РФПИ), писал ранее Forbes. Гендиректор РФПИ Кирилл Дмитриев 13 мая сообщил, что этот препарат может стать наиболее эффективным в лечении COVID-19. Об этом говорят первые результаты клинических исследований препарата в России, в которых участвуют 330 пациентов.
«По результатам первых 60 пациентов в шести центрах мы видим очень важную статистику, которая говорит, что 60% из пациентов, принимающих препарат, уже на пятый день терапии имеют отрицательный тест на коронавирус», — сообщил Дмитриев (цитата РИА «Новости»).
Ремдесивир. Его производит американская фармкомпания Gilead Sciences. Препарат предназначался для борьбы с лихорадкой Эбола. После вспышки коронавируса, ремдесивир начали тестировать и против COVID-19.
В Китае исследования ремдесивира провалились. В конце апреля на сайте Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) опубликовали данные о проводившемся в Китае клиническом исследовании ремдесивира в терапии COVID-19. В исследовании принимали участие 237 пациентов: 158 из них получали ремдесивир, а 79 — плацебо. В результате уровень смертности в обеих группах был аналогичным — 13,9% для пациентов, которые принимали препарат против 12,8% в контрольной группе. Исследование в Китае было прекращено досрочно, так как эпидемия в стране уже заканчивалась и было сложно найти новых участников.
Вскоре информация была удалена с сайта ВОЗ — выяснилось, что опубликован был черновик рукописи, еще не прошедший экспертную оценку. В исследовании участвовало слишком мало пациентов и его результаты не являются статистически значимыми, отмечал представитель Gilead.
В США исследование препарата шло успешнее. В середине апреля произошла утечка информации из медицинского центра Чикагского университета, в котором пришли к выводу, что ремдесивир эффективен при лечении тяжелых больных с коронавирусом. Из 125 пациентов, 113 из которых были в тяжелом состоянии, умерли только двое. 1 мая FDA одобрила применение ремдесивира для лечения тяжелых случаев COVID-19. Первые поставки ремдесивира в США в объеме 1,5 млн доз Gilead предложила сделать бесплатными. Координацией поставок препарата занимается федеральное правительство. В первую неделю мая США получили около 50 000 ампул ремдесивира.
Уточнение: после публикации в материал были внесены изменения в соответствии с презентацией Минздрава, составленной на основе шестой версии временных методических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению COVID-19 от 28 апреля 2020 года.
Источник